医疗记录里有什么?介绍

如果你作为病人被转介到专科诊所，你很可能听说过医疗记录。虽然您知道您的医疗记录存在于某个地方，但您可能想知道这些记录通常包括哪些内容以及它们的用途。

医疗记录是关于个人身体和精神健康的记录。它通常包含过去和最近的诊断、治疗、药物、过敏和家庭健康史等信息。对于医生和其他医护人员来说，这些数据可以让他们对他们所照顾的人有一个大致的了解，从而为下一步的决定或变化提供信息。

由于其内容的私密性，医疗记录既是法律问题，也是医疗问题，因此对这些文件的访问受到严格管制，并不总是对查询人员开放。如果您对医学和法律文件之间的交集感兴趣，请继续阅读这些关键记录的概述。

医疗记录中有哪些信息?

你可能会惊讶地发现，医疗记录并不一定是统一的。虽然所包含的健康信息显然因患者而异，但在医疗记录中也存在差异，这可归因于创建文档的机构。有些可能比其他的更详细，有些可能有额外的特定于提供者的信息，等等。话虽如此，你仍然可以在病历中找到一些典型的信息类别。

1.患者基本身份、人口统计和财务信息

这部分通常包括您的姓名、地址、电话号码、性别、年龄、生日、种族/民族和紧急联系信息。医疗记录中的财务信息包括有关保险和支付责任的信息。这可能包括提供者的名称和策略编号。在某些情况下，这部分可能还包括你雇主的电话号码，特别是在雇主提供保险的情况下。

2.同意及授权表格

简而言之，本节包括关于同意治疗和同意与特定当事方分享医疗信息的表格。治疗同意书通常包括有关诊断、建议治疗的风险和益处以及康复情况的信息。所有这些因素都很重要，让患者事先了解，这样他们就可以对自己的护理做出明智的决定。

有时，其他当事人会要求你提供医疗信息。例如，这可能是一个核实你的免疫接种的雇主。发布本身包括验证您的身份，允许发布哪些信息以及向谁披露这些信息。

3.治疗的历史

这就是它听起来的样子——你过去治疗过的任何东西都会包括在这里。你可能会在医疗记录的这一部分找到一些东西，包括病史、过去的手术、过敏和医生对运动和饮食等整体健康习惯的说明。其他可能包括在这里的东西是生命体征，实验室结果和任何其他测试结果。

4.免疫接种记录

虽然你的治疗历史记录可能会涵盖这一点，但通常情况下，你的医疗记录可能会有一个专门的部分，记录你的免疫状态以及接种日期。这是医疗保健提供者在制定诊断和治疗计划时要考虑的重要基础知识。

5.药物

另一组显然对医生有用的信息是你目前正在服用的药物和以前的用药史。某些治疗方案和药物可能与你目前的药物不能很好地混合，所以了解这些信息可以帮助提供者最大限度地减少潜在的药物相互作用风险，理想情况下有助于避免令人不快的副作用。

这部分包括处方药和非处方药，它们的剂量和剂量计划。

6.门诊记录和记录

这部分是由任何最新的信息，从诊所访问。这包括护理记录，一般进展的更新和任何修改的医生的命令和处方。

医疗记录的隐私

既然您知道了医疗记录中通常可以找到哪些数据，那么您可能想知道谁都有权访问这些数据，以及获得访问权限需要付出什么代价。如上所述，要将您的医疗记录发布给您的护理提供者以外的人，您需要签署一份授权发布该信息的表格。

这样一来，公众就无法获得医疗记录。有联邦法律禁止共享这些信息，称为健康信息可移植性和责任法案(HIPAA)。违反隐私规则意味着泄露身份信息的违法者可被处以最高5万美元的罚款和最高1年的监禁，这些罚款可根据非法泄露的具体情况而增加。¹

在提供者社区内，医疗记录可能需要共享。有各种安全平台允许医疗记录在提供商之间共享。这有助于消除来自新提供商的误解和不必要的重复测试。

医疗记录的用途是什么?

这些记录的明显应用是帮助医疗保健提供者记录、跟踪和共享关键的患者信息。但这并不是这些记录在专业环境中使用的唯一方式。

首先，医疗记录可以作为民事和刑事法律诉讼中的证据。保险提供商还使用这些记录来支持支付决策、检测浪费和识别欺诈性账单做法。此外，随着电子医疗记录系统的持续广泛采用，这些数据可以匿名化，并用于支持研究和质量改进计划，从而有助于降低成本并提高整体护理质量。

你可能不知道，但是有一个完整的医疗保健业务分支专注于处理健康信息。如果您想了解更多与该领域相关的角色，请查看我们的文章。健康信息职业道路:探索你的潜在选择”。

¹“违反HIPAA的处罚是什么?”美国牙科协会，[获取于2022年12月]，https://www.ada.org/resources/practice/legal-and-regulatory/hipaa/penalties-for-violating-hipaa．